HOME お問い合わせ 受診に関する相談 相談頂いた内容を元に、当院の精神保健福祉士がご対応させて頂きます。 なお、病院からの返答はお電話もしくはメールにて行わせて頂きますのでご了承願います。 受診に関する相談 フォームの状態を確認しています... ご本人に関する相談ですか?必須 本人本人以外 上記で【本人以外】を選択された場合、相談者様の氏名と続柄を記載してください必須 例) 石金太郎 (父) 受診希望者のお名前必須 受診希望者のお名前(かな)必須 受診希望者の性別必須 男性女性回答不可 受診希望者の年齢必須 10代20代30代40代50代60代70代80代以上 連絡用電話番号必須 入力例:011-234-5678 ※ハイフンを入れてご入力ください。 受診希望者の精神科受診歴の有無をお聞かせください必須 有り無し 受診歴のある病院、もしくはクリニックについてわかる範囲で記載願います。必須 例) ○○病院 〇年〇月~〇年〇月まで通院 ○○と診断有り など・・・ 他医療機関から紹介を受けていますか?必須 紹介あり紹介なし 紹介先の医療機関名を記載してください必須 現在一番お困りの症状に当てはまるものが有れば選択してください 選択してください疲れやすい気分が落ち込む落ち着かない不安感が強い体が思うように動かない幻聴や幻覚眠れない眠くなる足がムズムズする睡眠時無呼吸ナルコレプシー ご相談内容必須 返答希望時間帯必須 後程病院からお電話にて詳細な内容を伺わせていただきます。 都合の良い時間帯を選択してください 午前午後どちらでも可 個人情報保護方針必須 同意する